Plötzlich Pflegefall – was nun?

Wenn ein Mensch pflegebedürftig wird, gibt es viele Fragen. Zum Beispiel: Wie organisieren Sie die Pflege und wie stellen Sie die Anträge richtig? Wir helfen Ihnen, die Übersicht zu behalten. Unser Erklärfilm zeigt Ihnen, was jetzt die wichtigsten Schritte sind.

Sie möchten erstmalig einen Antrag auf Pflegeleistungen oder einen Antrag auf Höherstufung stellen? Dann nutzen Sie doch unser Online-Formular. Wir führen Sie durch den Antrag und erklären Ihnen alles Wichtige.

Wichtig für Leistungen: Melden Sie sich bitte frühzeitig bei uns

• Bitte informieren Sie uns schnellstmöglich, wenn Sie Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung beantragen möchten.
• Bitte informieren Sie uns auch, wenn Sie meinen, dass sich der Pflegegrad geändert hat.
• Auf der Seite Anträge, Infoblätter und Bedingungen finden Sie den Antrag auf Pflegeleistungen und den Antrag auf Höherstufung als Download. Oder füllen Sie die Unterlagen gleich in unserem Online-Formular aus.

Wenn Sie den Pflegegrad erstmals feststellen lassen, entscheidet der Meldetag, ab wann wir ggf. Leistungen zahlen. Der früheste Beginn ist der 1. Tag des Monats, in dem Sie sich bei uns gemeldet haben. Wenn Pflegebedürftige am Meldetag stationär im Krankenhaus oder einer Reha-Einrichtung sind, erhalten sie ggf. erst nach dem Aufenthalt Leistungen.

Besonderheit beim Antrag auf Pflegegrad für Kinder bis 18 Jahre

Die Erstellung eines Kindergutachtens bedarf einer besonderen Expertise und Sensibilität. Damit der Medizinischen Dienst der privaten Krankenversicherungen ( MEDICPROOF ) sich darauf speziell einstellen kann, werden noch weitere Unterlagen benötigt.

Für den Antrag auf Pflegegrad bei Kindern reichen Sie daher bitte zusätzlich die folgenden Unterlagen ein:

• Kopien von Arztbriefen, Berichte des Arztes, Krankenhausentlassungsberichte oder Untersuchungsergebnisse
• ggf. Kopien eines täglich geführten Pflegetagebuches über die anfallenden Pflegetätigkeiten.

Was bedeutet Pflegebedürftigkeit?

Pflegebedürftig sind Personen, wenn ihre Selbstständigkeit oder Fähigkeiten so beeinträchtigt sind, dass sie im Alltag auf Hilfe angewiesen sind. Pflegebedürftige können körperlich, kognitiv (geistig) oder psychisch beeinträchtigt sein. Die Pflegebedürftigkeit muss dauerhaft sein. Aus Sicht der Pflegeversicherung bedeutet das: Jemand ist voraussichtlich mindestens sechs Monate lang pflegebedürftig.

Das Sozialgesetzbuch beschreibt anhand verschiedener Fähigkeiten, wann ein Mensch pflegebedürftig ist. Einzelheiten finden Sie in Paragraf 14 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI). Ein Gutachter prüft diese Fähigkeiten in einem Termin, der sogenannten Begutachtung. Er ermittelt danach, ob jemand pflegebedürftig ist. Es gibt sechs Bereiche:

(1) Mobilität

Wie selbstständig kann der Mensch sich fortbewegen und seine Körperhaltung ändern?

(2) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Wie findet sich der Mensch in seinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann die Person Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?

(3) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Wie häufig braucht der Mensch Hilfe bei psychischen Problemen, z. B. wegen aggressivem oder ängstlichem Verhalten?

(4) Selbstversorgung

Wie selbstständig kann sich der Mensch im Alltag versorgen, z. B. beim Essen und Trinken oder bei der Körperpflege?

(5) Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

Wie geht ein Mensch mit seiner Krankheit oder einer Therapie um? Wie schwierig ist es, jemanden mit einer Krankheit zu behandeln, z. B. bei nötigen Medikamenten oder Verbandswechseln?

(6) Gestaltung des Alltags und Pflege sozialer Kontakte

Wie selbstständig kann der Mensch seinen Tagesablauf planen oder Kontakte pflegen?

Was ist ein Pflegegrad?

Ein Pflegegrad beschreibt, wie schwer eine Person in ihrer Selbstständigkeit oder ihren Fähigkeiten beeinträchtigt ist. Es gibt fünf Pflegegrade. Bei Pflegegrad 1 braucht eine Person wenig Hilfe. Bei Pflegegrad 5 können sich Personen in der Regel nicht mehr eigenständig versorgen.

Ein Gutachter des medizinischen Diensts der Privaten (MDP) ermittelt den Pflegegrad in einem Termin mit dem Pflegebedürftigen. Angehörige oder nahestehende Personen können an dem Termin teilnehmen.

Wie ermittelt der Gutachter den Pflegegrad?

Der Gutachter prüft die körperlichen, kognitiven und psychischen Fähigkeiten und bewertet diese nach einer Punkteskala. Für jede der oben genannten sechs Fähigkeiten werden die Punkte separat geprüft. Je stärker eine Person beeinträchtigt ist, desto höher ist die Punktzahl. Die Punkte für die einzelnen Fähigkeiten gewichtet der Gutachter nach einem festen Prozentsatz und zählt sie zusammen. Aus der Gesamtpunktzahl ergibt sich der Pflegegrad für den Pflegebedürftigen.

Mit welchen Prozentsätzen zählen die Fähigkeiten zur Gesamtpunktzahl (= 100 %)?

Welcher Pflegegrad ergibt sich bei welcher Punktzahl?

Wie wird der Pflegegrad bei Kindern ermittelt?

Der Gutachter prüft, wie stark die Fähigkeiten eines pflegebedürftigen Kindes beeinträchtigt sind. Dazu vergleicht er die Beeinträchtigungen des Kindes mit denen von Kindern im gleichen Alter. Kinder bis 18 Monate erhalten grundsätzlich einen Pflegegrad höher, als es der Punktzahl entspräche. Ein Beispiel: Kinder bis 18 Monate sind bei 27 Punkten im Pflegegrad 3, siehe Tabelle.